Embora o plano de saúde permaneça como benefício amplamente valorizado pela maioria dos(as) colaboradores(as) de empresas de diferentes portes, a manutenção desse tipo de recurso está cada vez mais ameaçada. E muito disso se deve ao crescente número de fraudes que incluem desde a quebra de recibos até o golpe dos falsos pagamentos.

No caso desse último tipo de infração contra o plano, a ação de clínicas e de profissionais vem se tornando cada vez mais sofisticada, conforme explica a Analista de Prevenção a Fraudes da Care Plus, Caroline Rodrigues.
 

Por trás da falsificação de pagamento a boletos

“Costumamos dividir os falsos pagamentos em dois tipos: recibos e boletos. No caso dos boletos, a gente consegue identificar a fraude verificando quem é o(a) pagador(a) e quem é o(a) beneficiário(a) da transação. Os boletos, geralmente, são direcionados para um CPF, mas não necessariamente a pessoa portadora deste CPF foi, de fato, quem pagou. Identificamos a fraude, por exemplo, quando um(a) prestador(a) oferece um valor para o(a) beneficiário(a) quitar um boleto e, com uso do montante, é feito o pagamento. Isso faz com que o(a) pagador(a) final não seja o(a) beneficiário(a) ou, ainda, quando ocorre o que chamamos de “auto pagamento”. Exemplo disso é quando existe um CNPJ que emite um boleto e o(a) sócio(a) da clínica faz o pagamento do boleto, o que faz com que exista uma transação entre sócio(a) e empresa. Ou seja, ele(a) pagando para si mesmo”, explica Caroline Rodrigues.

Segundo Rodrigues, não para por aí. A analista conta que ainda no campo do golpe dos falsos pagamentos que envolvem boletos há os “pagamentos na boca do caixa”. Isso é feito com o objetivo de dificultar a identificação de quem pagou efetivamente pelo boleto, uma vez que se o(a) beneficiário(a) compartilha seus dados com a clínica fraudadora, qualquer funcionário pode ir ao banco com o CPF dele e fazer o pagamento.

No entanto, Caroline Rodrigues afirma que, nessas situações, a operadora entre em contato com a pessoa beneficiária e ela mesma acaba descrevendo qual foi o método de pagamento usado para geração de comprovante e consequente pedido de reembolso. Ou seja, uma vez abordadas, essas pessoas indicam quais os caminhos das fraudes, evitando que fraudadores(as) recebam pagamentos indevidos.
 

Golpe dos falsos pagamentos: comprovantes

Para além dos meios de pagamento, os próprios comprovantes também são alvos das fraudes. As inúmeras irregularidades incluem:

- Plataformas digitais que oferecem empréstimo digital para pagamento do procedimento e geração de comprovante;

- Repetição do ID do Pix, que indica que houve manipulação do comprovante;

- Inserção de datas de pagamentos retroativas que, por vezes, caem em dias que não são úteis;

- Adulteração de valores de comprovantes, com aproveitamento de ID de pagamentos apenas simbólicos;

- Pagamento em espécie, com falsificação de assinatura do(a) beneficiário(a) em declaração no padrão COAF (Conselho de Controle de Atividades Financeiras);

- Transferência ou empréstimo do valor ao associado para devolução subsequente e geração de comprovante.

Sobre essa última prática, Caroline alerta: “aparentemente, essas instituições não apresentam irregularidades e são, inclusive, registradas pelo Bacen (Banco Central), mas oferecem serviços de intermediadora de pagamentos”.

Em tal contexto, é importante relembrar que todo pagamento de reembolso só está sendo feito conforme as práticas legais quando ocorre desembolso. Ou seja, pagamento prévio parte da pessoa beneficiária.
 

5 dicas para evitar cair no golpe e proteger o benefício saúde

Inicialmente, vale reforçar que embora haja um esforço do setor de saúde suplementar para conscientizar beneficiários(as), há também ciência de que há aqueles(as) que são enganados(as) por clínicas e profissionais fraudadores(as). No entanto, há quem esteja envolvido(a) em fraudes tendo ciência disso. No último caso, esse fato pode acarretar consequências que vão da decisão da operadora por excluir o(a) beneficiário(a) do plano a medidas cabíveis do ponto de vista legal.

Contudo, para os casos em que as pessoas caem nesse tipo de golpe por falta de conhecimento, aqui vão algumas dicas:

- Fique sempre alerta à premissa: para que exista reembolso é preciso haver desembolso;

- Não ceda a ninguém dados como login de acesso às plataformas do plano;

- Ao assinar formulários ou guias, observe se realizou todos os exames/procedimentos listados;

- Ao solicitar reembolso, verifique se você realmente realizou todos os procedimentos que anexará como comprovantes;

- Crie o hábito de consultar o extrato de utilização do plano de saúde e comunique qualquer irregularidade.

Acima de tudo, é preciso sempre ter em mente que as fraudes contra o benefício afetam tanto a operadora quanto o(a) beneficiário(a). De um lado, o desvio do dinheiro dificulta a prestação de serviços de qualidade, o investimento em inovação e a sustentabilidade dos negócios, de outro, gera alta sinistralidade e elevação do custo de renovação do contrato, além de cobranças de coparticipação que podem ser fruto de procedimentos não realizados.

Por isso, esteja sempre alerta. E, em caso de dúvidas, denuncie! E se quiser saber mais sobre como proteger seu benefício de fraudes, conheça a campanha Trago Verdades.