As fraudes nos planos de saúde manipulam o processo de reembolso, prejudicando a qualidade de atendimento, as empresas e os(as) beneficiários(as). Assim, o que era para ser uma alternativa de assistência médica sempre que necessário, se torna cada vez mais alvo de indivíduos com condutas maliciosas. Em tal cenário, estratégias cada vez mais ousadas são utilizadas para realizar as práticas ilícitas.

Um exemplo que merece destaque envolve o uso de soluções financeiras. Elas são usadas para materializar esquemas que viabilizam a emissão de comprovantes de pagamento, necessários durante o processo de solicitação de reembolso. Como sempre, todo cuidado é pouco. O(A) beneficiário(a) pode ser tanto vítima dessas práticas quanto ser classificado(a) quanto cúmplice desse tipo  de fraude.

 

De que forma as fraudes se disseminam nos planos de saúde?

Não custa reforçar: o reembolso é um recurso oferecido por alguns planos de saúde, permitindo que o(a) beneficiário(a) escolha, no momento de buscar atendimento, profissionais de sua preferência, mesmo que estejam fora da rede credenciada. Posteriormente, mediante comprovação, parte ou o total dos valores pagos pelos atendimentos é ressarcido.

Contudo, esse processo passou a ser usado de forma indevida, por meio de uma série de estratégias. Uma das mais comuns  é aquela que incentiva o reembolso sem desembolso. Com essa prática, estabelecimentos e profissionais de saúde alegam que só cobram por aquilo que o plano efetivamente reembolsar. Isso faz com o(a) paciente não tenha noção sobre os reais valores cobrados. Além disso, o(a) beneficiário(a) pode ser submetido(a) a procedimentos desnecessários, realizados somente para gerar mais valores de reembolso.

Outra prática comum (e irregular) é feita por meio da quebra de recibos ou notas. A cada atendimento, um único recibo ou nota fiscal deveria ser emitido, certo? Entretanto, nesses casos, a clínica ou o(a) profissional responsável gera um ou mais recibos ou notas adicionais, o que amplia o valor do reembolso. Esse tipo de fraude pode até mesmo configurar crime, uma vez que a emissão de documento de ato não realizado pode ser enquadrada como fraude processual e/ou documental e fere o Código de Ética Médica.

Seja qual for o meio utilizado para gerar reembolsos sem desembolso ou burlar os limites de reembolso estipulados contratualmente, os prejuízos são inúmeros: pacientes podem sofrer com queda na qualidade no atendimento, ter suas mensalidades reajustadas e a categoria do seu plano reduzida ou até chegar à consequência mais extrema: seu o encerramento do contrato.

Outros perigos envolvem o uso indevido de dados pessoais e os riscos relacionados à saúde, por conta de procedimentos indevidos. Logo, zelar pelo cuidado com o uso dos recursos do plano garante o acesso ao cuidado com a saúde de toda a população coberta, seja do contrato do qual o(a) beneficiário faça parte, seja do sistema de saúde suplementar como um todo.

 

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Como funcionam as práticas que utilizam soluções financeiras duvidosas?

Se os métodos tradicionais de fraude já causavam bastante preocupação, com o tempo, as estratégias fraudulentas vêm se tornando mais elaboradas. Atualmente, os mecanismos podem envolver o uso de instituições financeiras suspeitas, com o intuito de acobertar as atividades ilícitas.

Tudo isso ganhou força a partir do momento em que os comprovantes de pagamento passaram a ser exigidos no momento da solicitação de reembolso. Essa medida da operadora de saúde visa garantir que o dinheiro para o pagamento de um procedimento tenha, de fato,  saído da conta do(a) beneficiário(a) e que tenha sido também recebido pela clínica/profissional responsável pelo atendimento.

Na tentativa de fazer um desvio dessa exigência, algumas clínicas e laboratórios, agindo de má fé, inserem no circuito um intermediador financeiro de fachada, com o único objetivo de gerar um comprovante em nome do(a) beneficiário(a). Para que isso aconteça, os dados dessa pessoa são utilizados para abrir uma conta nessas instituições financeiras, muitas vezes sem a ciência do(a) beneficiário(a).

Estes locais se baseiam em um documento considerado como um contrato de intermediação de reembolso, em que, geralmente, são cedidas as credenciais de acesso aos canais digitais das operadoras (login e senha), além de diversos outros dados pessoais do(a) paciente. Há ainda a cessão do direito ao laboratório - ou a alguém indicado por ele(a) - para solicitar reembolsos em nome do(a) beneficiário(a) e até abrir reclamações contra o plano!

Em seguida, o dinheiro para o pagamento do procedimento (geralmente fornecido pela própria clínica) passa por essa conta, gerando um comprovante de pagamento que, em teoria, é válido. Entretanto, é comum que quem concorde em ceder seus dados sequer tenha acesso à conta. Assim, os(as) fraudadores(as)  conseguem mascarar a origem do dinheiro: no fim das contas, os custos são absorvidos pela clínica e não por quem recebeu o atendimento. Mas, ainda assim, as clínicas recebem mais do que deveriam.

Uma característica comum às essas soluções financeiras duvidosas é a inexistência de qualquer registro no Banco Central, responsável pela regulamentação de atividades bancárias. Ou seja, o risco tende a ser ainda maior, já que as empresas envolvidas não seguem as determinações legais.

 

Como se proteger?

Como já destacamos aqui, em um primeiro momento, o(a) beneficiário(a) é vítima de fraudes que envolvem o uso de soluções financeiras suspeitas. Todavia, a partir do momento que age em conivência com o laboratório ou clínica, o papel de vítima pode ser substituído pelo de cúmplice. Por isso, observe alguns cuidados para evitar essas práticas:

- Desconfie de propostas que garantem 100% de cobertura pelo plano;

- Desconfie de propostas de atendimento por estabelecimento credenciado, via utilização de reembolso;

- Jamais aceite alternativas de pagamento que envolvam o recebimento e posterior repasse de valores;

- Tenha sempre em mãos um comprovante na hora de solicitar o reembolso.

Para ampliar a proteção, nunca compartilhe dados pessoais e jamais ceda informações como senha e login dos serviços. No mais, desconfie de qualquer tipo de promessas milagrosas e acompanhe as movimentações relativas ao seu benefício. Lembre-se sempre que o combate às fraudes nos planos depende da colaboração de todos(as).

Presenciou alguma atitude suspeita? Desconfiou que alguma proposta possa ser desonesta?  A Care Plus mantém um canal de denúncias para que essas atitudes sejam avaliadas cuidadosamente.