O reembolso sem desembolso, chamado também de reembolso assistido, é um dos tipos mais comuns de fraude nos planos de saúde. Normalmente, o(a) beneficiário(a) é ludibriado(a) pelo prestador de serviço a fornecer senha e login para que a própria empresa solicite o dinheiro. Nesse processo, os valores lançados podem ser muito maiores do que os devidos e adequados aos serviços prestados.

É comum ainda que procedimentos sejam cobrados em vários recibos ou notas, podendo também aumentar o valor a ser recebido de volta. Além de prejudicar a sustentabilidade do benefício, essas fraudes colocam em risco a segurança e a saúde de quem procura os serviços de uma clínica ou laboratório.

Se isso não bastasse, as estratégias relativas às fraudes têm se tornado mais complexas e arriscadas. Ações envolvendo a transferência irregular de valores para o(a) beneficiário(a), a adulteração ou forja de comprovantes de pagamento e o envolvimento de instituições financeiras (ou meios de pagamento) de reputação duvidosa merecem atenção especial.

 

Quando o reembolso do plano de saúde é devido?

O reembolso é um recurso oferecido por alguns planos de saúde, possibilitando que o(a) beneficiário(a) receba atendimento fora da rede credenciada. Posteriormente, mediante comprovação de que houve, de fato, o pagamento pelo atendimento, antes da solicitação de reembolso à operadora, é possível receber de volta os valores desembolsados. Logo, isso garante flexibilidade e comodidade na utilização do benefício, sobretudo em situações de urgência e emergência.

Esse processo exige sempre que o(a) beneficiário(a) siga o passo a passo indicado pelo plano. No mais, todas as etapas da solicitação de reembolso seguem as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula o funcionamento das operadoras e planos de saúde suplementar. Por isso, qualquer procedimento fora do que determina a legislação pode ser enquadrado como fraude.
 

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Como funcionam as formas de omitir as fraudes do reembolso sem desembolso?

Para gerar comprovantes irregulares de pagamento, clínicas e laboratórios mal-intencionados criam mecanismos para que o(a) beneficiário(a) do plano de saúde receba os valores transferidos pela própria clínica/laboratório.

Em seguida, essas pessoas devolvem o dinheiro como se estivessem fazendo um pagamento, conseguindo um comprovante válido, mas irregular. Ou seja, para simular o desembolso, o dinheiro passa pela conta de quem usa o benefício. 

Tal prática se tornou mais comum depois que alguns planos de saúde passaram a solicitar o comprovante de pagamento para garantir que os valores dos reembolsos foram efetivamente desembolsados previamente por quem recebeu o atendimento.

Nessa dinâmica, outra estratégia é usada para gerar, de forma indevida, um comprovante: as clínicas e laboratórios mal-intencionados, utilizam instituições financeiras e soluções de pagamento, de origem, no mínimo, duvidosa, para intermediar o processo. Com isso, a clínica/laboratório responsável pelo atendimento cria uma conta digital ou cartão com os dados do(a) beneficiário(a), geralmente em empresas sem o devido registro no Banco Central.

A partir disso, o valor do(s) procedimento(s) passa por essa conta, gerando um comprovante de pagamento que pode ser utilizado na solicitação de reembolso, para comprovar o suposto desembolso prévio.  Além de ilícita, essa forma de fraude expõe os dados de quem utiliza o plano de saúde a empresas sem qualquer regulamentação do seu segmento de atuação. Inclusive, não é raro que, para mascarar todo esse esquema, as pessoas que fornecem seus dados sequer tenham acesso à conta utilizada.
 

Como evitar problemas na hora de solicitar um reembolso?

Seja qual for o método ofertado para ludibriar o processo de reembolso, tenha sempre em mente que qualquer iniciativa que fuja do que estiver estipulado em contrato é ilegal. Dessa forma, uma vez identificadas, essas ações podem gerar sanções legais, atingindo também o(a) beneficiário(a).

Para se proteger, é essencial solicitar o reembolso somente por meio dos canais oficiais e nunca fornecer informações pessoais a terceiros, como senha e login do plano. Outros cuidados que podem ampliar a sua proteção envolvem:

- Desconfiar de propostas que oferecem 100% de reembolso pelo plano;

- Desconfiar de clínicas e laboratórios que se divulgam como credenciados a planos de saúde, via reembolso;

- Tomar cuidado com promessas milagrosas, principalmente referentes a tratamentos estéticos;

- Jamais aceitar alternativas de pagamento que dependam do recebimento de valores da clínica ou laboratório responsável;

- Pagar pelos serviços prestados sempre com seu próprio dinheiro. Situações que fogem disso podem dar margem aos modelos de fraude destacados aqui anteriormente;

- Na hora de solicitar o reembolso, ter em mãos comprovantes de pagamentos válidos.

Vale também reforçar que, se em um primeiro momento, o(a) beneficiário(a) é vítima do esquema, posteriormente ele(a) pode ser considerado(a) cúmplice diante da conivência com a prática do prestador do serviço. Portanto, ao identificar sinais de possíveis fraudes elaboradas para obter um reembolso sem desembolso, faça uma denúncia em nosso canal on-line.

Para saber mais sobre os riscos do uso inadequado do seu benefício, acesse a página da campanha Trago Verdades. Lá, você confere mais dicas de como se proteger.