Quando buscamos cuidar melhor da saúde do nosso corpo e mente, contar com um plano de saúde pode ser de grande ajuda. Mas você conhece detalhadamente os mecanismos de funcionamento dos convênios, a exemplo do reembolso em planos de saúde?

De acordo com a Nota de Acompanhamento de Beneficiários (NAB) nº 65, elaborada pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), divulgada em fevereiro de 2022, mais de 48,7 milhões de brasileiros contam com os benefícios de um plano de saúde. E muitos deles acabam recorrendo aos pedidos de reembolso!

O mecanismo de reembolso em planos de saúde possibilita que o usuário realize um procedimento com um profissional fora da rede credenciada e receba o valor referente à despesa.

No entanto, para que isso ocorra, é preciso que as condições para esta prática estejam estipuladas em contrato com a operadora do plano de saúde e previstas em lei.

A principal legislação acerca do reembolso em planos de saúde é a Lei nº 9.656/98, cujo conteúdo estabelece que o reembolso é limitado pelas obrigações contratuais:

“Em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.”

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Situações previstas na legislação para o reembolso e fraudes

Segundo a Resolução Normativa Nº 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as situações previstas de reembolso são casos de urgência e emergência, indisponibilidade do serviço no município ou região de abrangência, recusa de atendimento ou tempo de espera muito longo.

Para solicitar o reembolso ao plano de saúde é necessário que o usuário apresente a nota fiscal do procedimento realizado com CPF ou CNPJ do profissional contratado, usualmente também são solicitados a apresentação de laudos e receituários.

Também é preciso que o usuário apresente uma justificativa para a realização do procedimento, exame ou consulta fora da rede credenciada.

Geralmente, os convênios de saúde recebem a solicitação de reembolso até 30 dias após a realização do atendimento com o profissional não credenciado.

É preciso que fique claro para o usuário que todas as práticas de reembolso não abarcadas pela legislação e pelo contrato estabelecido com a operadora de saúde são consideradas irregulares e fraudulentas.
 

Exemplos de fraudes de reembolso em planos de saúde

Existem diversos tipos de fraudes de reembolso em planos de saúde, todas, sem exceção, são passíveis de sanções legais, tanto para o usuário, como para o profissional ou terceiro envolvido.

Podemos citar como exemplos casos de solicitar ou aceitar mais de um recibo, bem como recibo com valor superior ao serviço prestado. Esses atos ilegais podem ser rastreados pela Receita Federal e pelas operadoras.

Outra prática irregular é alterar ou aceitar uma nota fiscal com valor superior ao serviço prestado.

Uma outra prática fraudulenta que tem sido muito divulgada em redes sociais e anúncios publicitários oferecendo serviços através deles vem sendo chamado de "reembolso assistido" ou “reembolso sem desembolso“.

O ato ilícito consiste no oferecimento da desobrigação temporária de pagamento do profissional ao usuário em contrapartida da cessão de crédito do reembolso securitário e seus dados de acesso para solicitar o reembolso à seguradora.

Em alguns casos até o profissional médico obtém uma procuração para representar o paciente perante a seguradora e a ANS. Contudo, no momento do pagamento, o paciente é instado a repassar o valor integral depositado pela seguradora.

Essas práticas ilegais, além de expor os dados pessoais dos usuários a risco da realização de pedidos para o pagamento de procedimentos não realizados, acaba por resultar em custos mais elevados para quem pratica a irregularidade e todos os outros beneficiários do plano de saúde.

Segundo o IESS, as fraudes custam anualmente às operadoras de planos de saúde brasileiras aproximadamente R$ 28 bilhões, comprometendo a qualidade da assistência, as finanças do setor e onerando os usuários e contratantes de planos de saúde.

 

Como se proteger?

Para se proteger das fraudes, além de não aceitar contratos de reembolso irregulares, os usuários devem ficar alertas e nunca fornecer informações pessoais, como login e senha dos beneficiários.

Outra dica importante é sempre solicitar o reembolso por meio dos canais oficiais de atendimento do plano de saúde, como sites e aplicativos, nunca por meio de terceiros.

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Campanha Trago Verdades e reembolso da Care Plus

A Care Plus desenvolveu a campanha Trago Verdades com o objetivo de evidenciar, entre beneficiários, clientes e parceiros, exemplos de fraudes que causam grandes prejuízos aos nossos serviços.

Por esse motivo, a campanha passou a encaminhar alertas contra algumas situações relacionadas a reembolso. São elas:

1. Solicitação de reembolso sem pagamento prévio dos procedimentos realizados;

2. Falsas propagandas de cobertura de tratamentos estéticos pelo plano e solicitação dos dados pessoais para pedido de reembolso;

3. Fraudes financeiras por acesso aos dados pessoais do beneficiário;

4. Quebra de recibos para pedido de reembolso.

Para os casos em que o pedido de reembolso está dentro das normas regulares,  a Care Plus conta com um processo ágil e dinâmico para restituição de procedimentos médicos pelo portal da operadora.

Para dar início a solicitação de reembolso é necessário cadastrar uma senha para acessar nossa plataforma. Todo o procedimento é muito fácil e pode ser feito nesta aba do nosso portal.

Caso prefira, você pode ainda conferir um tutorial especialmente preparado para explicar todo o procedimento para solicitação de reembolso de valores em nosso canal do Youtube.

Para proteção dos usuários, a Care Plus não aceita solicitações de reembolso feitas por terceiros, apenas pelo beneficiário.

O usuário também deve ficar atento sempre aos e-mails com lançamentos de atualização do seu plano de saúde.

Caso o beneficiário do convênio desconfie de alguma fraude ou irregularidade, uma denúncia on-line pode ser pode ser registrada em nosso Canal de Denúncias.
 

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