Para os planos de saúde corporativos, os custos tendem a sair mais caros. Além de um reajuste chamado de inflação médica, é aplicado um reajuste por sinistralidade.

O nome até assusta um pouco, mas não está associado a nada tão grave — de qualquer modo, a sinistralidade encarece o valor mensal do plano.

Leia o post e saiba mais sobre esse assunto para não se surpreender com as parcelas do plano de saúde dos beneficiários da empresa em que trabalha!

 

A sinistralidade

Ela é representada pela relação entre o volume em reais gastos com procedimentos cobertos pela operadora realizados por todos os beneficiários durante a vigência do contrato (geralmente 12 meses), os chamados sinistros, e o prêmio pago por ele ou pela empresa durante o mesmo período.

Conforme a ANS (Agência Nacional de Saúde), a taxa média nos planos de saúde gira em torno de 85,6%. Em autogestões, essa taxa pode alcançar até 94,8%.

A fórmula para calcular a sinistralidade é: (sinistro / prêmio) x 100, onde:

  • sinistro é o quanto a operadora gasta com os beneficiários (as despesas médicas);
  • prêmio é o quanto a operadora recebe dos beneficiários (as receitas, as parcelas pagas do plano de saúde).

A sinistralidade é como um termômetro da experiência do seu contrato, sabendo assim se sua empresa está gastando mais do que paga.

É preciso lembrar que por trás dos planos de saúde existe além da infraestrutura, uma ampla rede formada por prestadores e profissionais da saúde. Não adianta cobrar um valor muito baixo que seja insuficiente para cobrir as despesas do plano, pois o resultado será um atendimento de baixa qualidade ou a necessidade compulsória de cancelar o plano.

 

 

Os sinistros e os requisitos para a sinistralidade

A operadora do plano de saúde considera como sinistros todos os exames, as consultas, os procedimentos cirúrgicos e os medicamentos dos beneficiários, pois esses implicam em despesas.

Caso a sinistralidade aumente em relação ao ano precedente ou esteja além da margem definida pela própria operadora, é aplicado um índice de reajuste para deixar o contrato mais adequado à nova situação e, ao mesmo tempo, manter a qualidade no atendimento médico.

A sinistralidade, para ser legal, deve respeitar alguns requisitos:

  • O parâmetro revisional do contrato;
  • A cláusula que prevê a aplicação da sinistralidade deve ser bastante clara, para não deixar margens para dúvidas ou interpretações ambíguas;
  • Os reajustes devem seguir os índices econômicos nacionais (quando a sinistralidade supera esses índices pode ser considerada abusiva).

 

Controle de sinistralidade

Sabendo o conceito da sinistralidade e os impactos financeiros gerados, é importante as operadoras trabalharem juntamente com as empresas para indicar as melhores e efetivas estratégia para fazer uma gestão eficaz.

Uma delas é a empresa modificar o plano corporativo para a modalidade co-participativa, na qual o beneficiário também assume uma parcela do atendimento, estimulando o uso consciente do plano.

Nesse caso, operadoras com foco em oferecer o melhor serviço às empresas, possuem a expertise para ofertar uma coparticipação personalizada, ou seja, é possível fazer um estudo da empresa de acordo com perfil dos colaboradores e assim desenhar uma copay por cargos na empresa, tipos de procedimentos, entre outros pontos. Dessa forma, a empresa cliente conseguirá viabilizar excelentes planos de saúde e ainda controlar a sinistralidade.

Outra estratégia é criar programas para monitorar a saúde dos beneficiários e de seus familiares, de forma a diminuir a necessidade de consultas e exames. Também é importante esclarecer com os beneficiários a importância de efetuar exames de prevenção (é melhor, e mais barato, prevenir uma doença que tratá-la).

Importante frisar a necessidade da gestão de saúde via programas presenciais e acompanhamento online/via telefone.

Outro jeito de gerir da melhor forma possível a sinistralidade é a prevenção à fraude. Boas operadoras de saúde também possuem área de fraude para assegurar que todos os prestadores estão trabalhando com ética e em concordância com os protocolos de uso consciente, ou seja, sem abusos em número de consultas, exames desnecessários, quebra de recibo, entre outros pontos que no final, estarão ligados à sinistralidade do contrato.

Finalmente, é fundamental orientar os colaboradores sobre o uso correto do plano de saúde.

A cobrança da sinistralidade, apesar de questionada por muitas pessoas, oferece mais garantias à operadora e à empresa que fará uso de seus serviços.

 

 

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