Quando o assunto é plano de saúde, há uma série de questões que deixam os beneficiários e contratantes (no caso de plano empresarial) com muitas dúvidas. A inclusão de beneficiários, os reajustes, as taxas e a área de cobertura são exemplos de temas que geram incertezas nas pessoas.

A sinistralidade também entra para esse grupo de assuntos que não são muito claros para os beneficiários, ainda mais quando se fala do reajuste ao longo do contrato do plano.

Se você também não sabe como funciona esse processo e não tem certeza se o reajuste é realmente devido, recomendamos que você continue acompanhando esse artigo até o fim para esclarecer todas as suas dúvidas sobre o tema.

 

Saiba o que é sinistralidade

Para entender se o reajuste por sinistralidade do plano de saúde ao longo do contrato tem o devido suporte, é preciso primeiro conhecer o que significa “sinistralidade”. Esse é um dos assuntos mais complexos do setor e gera muitos impasses entre os beneficiários e as operadoras.

A sinistralidade é representada pela relação entre o volume em reais gastos com procedimentos cobertos pela operadora realizados por todos os beneficiários durante a vigência do contrato (geralmente 12 meses), os chamados sinistros, e o prêmio pago por ele ou pela empresa durante o mesmo período.

 

 

Quando as operadoras podem aplicar o reajuste por sinistralidade do plano de saúde?

Vimos que se a despesa anual que a operadora tiver com o grupo de beneficiários ultrapassar um determinado percentual da receita desse mesmo período, poderá ser estabelecido o reajuste por sinistralidade do plano de saúde.

O percentual máximo, também conhecido como break even point ou ponto de equilíbrio, é geralmente fixado pelas operadoras de saúde em torno de 70%. Essa informação deve ser apresentada no contrato de forma clara, evitando que a empresa contratante do plano de saúde e seus beneficiários tenham surpresas desagradáveis no futuro.

Geralmente, na previsão contratual as operadoras podem aplicar o reajuste por sinistralidade em percentual ilimitado. No entanto, de acordo com a Resolução Normativa 195/09 da ANS, nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses, com exceção aos reajustes por mudança de faixa etária. Sendo assim, as operadoras não podem aplicar o reajuste por sinistralidade no plano de saúde ao longo do contrato, é necessário esperar a renovação da apólice.

As operadoras parceiras que tem como um dos pilares de atuação a transparência, oferecem para os gestores de recursos humanos o acesso à ferramentas online que permitem extrair relatórios gerenciais com estatísticas mensais sobre como os colaboradores estão usando o plano de saúde empresarial, comitês de saúde para apresentação dos indicadores, além do atendimento day by day para acompanhamento e dúvidas sobre o contrato.

Outro fator importante que deve ser levado em consideração ao escolher a operada de saúde para sua empresa são as soluções que a operadora oferece/sugere às empresas para controlar/gerir a sinistralidade. Ou seja, programas de prevenção à saúde, coparticipação personalizada e ações de prevenção à fraude.

 

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