Dentro das inúmeras formas de fraudes aplicadas aos planos de saúde, a divisão do faturamento em diferentes recibos ou notas é bastante frequente. Porém, quem adota essa prática precisa ter ciência das consequências da quebra de recibo.

Isso pode afetar até mesmo quem não tem relação alguma com a fraude, inviabilizando o suporte do plano de saúde. Por isso, reconhecer quais podem ser os desfechos dessa conduta é fundamental para manter-se afastado(a) da quebra de recibo e usufruir dos benefícios conforme o previsto na legislação.
 

O que é a quebra de recibo em planos de saúde?

A chamada quebra de recibo engloba maneiras diferentes de ludibriar o processo, com o mesmo intuito: conseguir o maior valor de reembolso integral para procedimentos de saúde, desrespeitando os limites contratuais estabelecidos pelas empresas contratantes do plano, A consequência imediata é a operadora responsável pelo plano de saúde arcando com esse custo inesperado. Ou seja, o que era para ser um benefício para as pessoas que utilizam o plano (a possibilidade de receber de volta parte do dinheiro gasto em procedimentos realizados fora da rede credenciada), torna-se um subterfúgio para fraudes.

Para fazer isso acontecer, o(a) profissional ou o estabelecimento de saúde emite mais de uma nota, ou recibo com datas e valores diferentes, sempre com o intuito de burlar o mecanismo de reembolso do plano de saúde. Em um exemplo simples, um(a) médico(a) pode fracionar a cobrança de uma consulta em mais de um recibo ou nota. Isso costuma ser feito por meio de diferentes estratégias, todas igualmente fraudulentas:

- Emissão de cobrança simulando atendimento a uma única pessoa e realizado por um(a) mesmo(a) profissional, mas em datas diferentes.

- Cobrança dividida s entre membros do mesmo grupo familiar. Nesse caso, cada nota ou recibo é emitido em nome de uma pessoa diferente.

- Emissão de cobrança simulando atendimentos realizados por diferentes profissionais de saúde, em geral associados a uma mesma clínica ou laboratório.

No mais, o(a) profissional de saúde pode lançar mão dessa prática para permitir aos(às) beneficiários(as) cobrarem dos planos procedimentos que não estão listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desrespeitando a legislação, a regulação e o contrato vigentes, que regulam a livre escolha nos planos de saúde.

 

Leia também: É possível prever a sinistralidade de um convênio médico empresarial?
 

Do ponto de vista legal, quais são as consequências da quebra de recibo

Profissionais e pacientes envolvidos(as) na quebra de recibo infringem, cada um à sua maneira e na sua esfera, regras criadas para a proteção das pessoas. De um lado, o(a) profissional de saúde viola o Código de Ética da sua área de atuação. Já pacientes, podem ser acusados(as) de descumprimento das cláusulas do contrato junto à operadora do plano de saúde. Isso pode resultar na exclusão da pessoa da lista de beneficiários(as) do plano.

Porém, as consequências podem não se restringir a isso. Afinal, se uma fraude é constatada, pode gerar repercussões legais no âmbito jurídico. E não é difícil entender as razões para isso: as quebras de recibos podem ser enquadradas em diferentes delitos.

A partir do momento em que há essas modificações, é provável que as pessoas responsáveis por elas estejam incorrendo no crime de falsidade documental, por exemplo. De acordo com o Código Penal, esse tipo de delito é caracterizado pela falsificação, no todo ou em parte, de documento particular, ou alteração de  documento particular verdadeiro, sempre com o objetivo de prejudicar a obtenção de um direito, criar uma obrigação ou esconder fato juridicamente relevante. Assim, a pena para essa conduta varia entre multa e prisão.

Os(As) envolvidos(as) nas fraudes dos recibos de despesas médicas também podem ser igualmente acusados de estelionato. Esse crime fica caracterizado quando alguém obtém uma vantagem, induzindo outra pessoa a cometer um erro ou a ser enganado(a).

Por fim, adulterar recibos pode gerar complicações fiscais. Uma vez que os recibos de despesas de saúde são dedutíveis do imposto de renda, modificá-los pode gerar benefícios indevidos na hora de acertar as contas com a Receita Federal. Se as inconsistências forem notadas, tanto quem emitiu as notas, quanto quem as declarou podem ser acusados(as) de crimes fiscais. Nesses casos, a punição também varia entre multas e punições.
 

Como se proteger dessa forma de fraude?

Além dos desvios éticos, contratuais e criminais, fraudes envolvendo quebras de recibo prejudicam todos(as) os(as) beneficiários(as) de um plano de saúde. Isso inclui também aqueles(as) que utilizam o benefício de forma correta.

Com o acúmulo de fraudes gerando indenizações indevidas, o plano de saúde repassa tais custos para as empresas clientes, conforme previsão contratual . Isso acontece para que se possa manter a sustentabilidade dos serviços oferecidos. Assim sendo, no mesmo contexto, os(as) beneficiários(as) podem sofrem com a redução do padrão dos planos a que têm direito (o chamado downgrade).

Os constantes esquemas fraudulentos impactam severamente a sustentabilidade dos contratos de prestação de serviços da saúde suplementar. Por isso, tenha sempre em mente alguns cuidados para se proteger da quebra de recibo:

1. Nunca aceite mais de um recibo ou nota por um único procedimento, sobretudo para efetuar o reembolso.

2. Em nenhuma hipótese aceite a emissão de mais de um recibo ou nota para solicitar reembolso de procedimentos. Principalmente aqueles que não tenham sido de fato realizados, ou que não tenham cobertura pela legislação vigente.

3. Na dúvida, procure o RH da sua empresa, os consultores e consultoras  de atendimento do plano ou a central de atendimento da Care Plus.

4. Consulte sempre as regras de utilização do plano de saúde.

5. Denuncie fraudes.
Na Care Plus, temos um canal exclusivo de denúncias para ajudar no combate a práticas fraudulentas. Esse recurso faz parte da iniciativa “Trago Verdades”, que conta também com o Inspetor Frau, personagem engajado em desmascarar intenções maliciosas. Desse modo, os(as) usuários(as) do plano contam com um mais um mecanismo para proteção contra asas consequências da quebra de recibo e de outras práticas indevidas.

Para saber mais sobre a campanha Trago Verdades e conhecer mais dicas, acesse a página da iniciativa.